Evidenz - Suprazervikale Hysterektomie, Zervikosakropexie mit Gyn- Mesh, Adnexektomie beidseits und vordere Kolporrhaphie, laparoskopisch

Als Deszensus genitalis (Genitalprolaps) bezeichnet man die Senkung der inneren weiblichen Genitalorgane – insbesondere der Vagina und des Uterus – infolge einer Schwäche oder Schädigung des Halte- und Stützgewebes im Becken. Dieses Krankheitsbild ist häufig und nimmt mit steigendem Alter zu. Durch die demographische Entwicklung mit einer alternden Bevölkerung wird in den kommenden Jahrzehnten ein weiterer Anstieg der Häufigkeit erwartet. Ein geringer Deszensus kann asymptomatisch bleiben und muss nicht zwingend als pathologisch gewertet werden. Bei ausgeprägter Senkung können jedoch vielfältige Beschwerden auftreten, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. In solchen Fällen stehen verschiedene konservative und operative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung.

Die epidemiologischen Daten zum Deszensus genitalis variieren abhängig von Definition und Untersuchungsmethode. In Bevölkerungsstudien wird eine Prävalenz von etwa 3–6 % angegeben, wenn nur Frauen mit spürbaren symptomatischen Senkungsbeschwerden gezählt werden, wohingegen bei klinischer Untersuchung bis zu ~50 % der Frauen irgendeinen Grad an Beckenbodensenkung aufweisen​. Anders ausgedrückt: Pelvic Organ Prolapse (POP) betrifft schätzungsweise bis zur Hälfte aller Frauen nach Geburten und etwa ein Drittel der Frauen insgesamt im Laufe des Lebens​. Etwa 50 % aller Frauen entwickeln laut Schätzungen irgendwann einen urogenitalen Deszensus – jedoch suchen nur rund 10–20 % der Betroffenen tatsächlich medizinische Hilfe auf​.

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau wegen eines Deszensus operiert werden muss, liegt kumulativ bei etwa 7–19 % (Lebenszeitrisiko)​. Das entspricht ungefähr jeder achten Frau, die im Laufe des Lebens einen chirurgischen Eingriff zur Behebung eines Prolapses durchmachen wird​. Die jährliche Inzidenz von Prolapsoperationen wird mit ca. 1,5–1,8 pro 1000 Frauenjahren angegeben und erreicht ihren Gipfel in der Altersgruppe zwischen 60 und 69 Jahren​. Aufgrund steigender Lebenserwartung und demografischer Veränderungen ist insgesamt mit einer Zunahme der Fälle und Operationszahlen in den nächsten Jahrzehnten zu rechnen​.

Referenz: 

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Ursächlich für den Deszensus genitalis ist eine Schwäche bzw. Schädigung des muskulären und bindegewebigen Halteapparates des Beckenbodens. Zentral ist hierbei häufig ein Geburtentrauma: Wiederholte vaginale Entbindungen – insbesondere komplizierte oder sehr lange Geburten – können zu Überdehnung und Einrissen von Beckenbodenmuskulatur (z.B. Levator ani) und Faszien führen, was die statische Stabilität des Beckenbodens dauerhaft beeinträchtigt​. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen dementsprechend Multiparität (mehrfache Schwangerschaften und vaginale Geburten) sowie ein höheres Lebensalter (Altersschwäche des Bindegewebes)​. Weitere begünstigende Faktoren sind Adipositas, chronisch erhöhter intraabdomineller Druck – etwa durch chronischen Husten (z.B. COPD) oder chronische Obstipation – sowie schwere körperliche Arbeit über viele Jahre​. Auch vorangegangene Operationen im kleinen Becken (z.B. Hysterektomie oder andere Beckenbodenoperationen) erhöhen das Risiko eines späteren Genitalprolapses, da sie die integrale Haltestruktur schwächen können. Dieses ist jedoch in Studien nicht ganz einheitlich. Neben mechanischen Faktoren spielen auch konstitutionelle und neurologische Aspekte eine Rolle. Eine familiäre Bindegewebsschwäche (genetische Prädisposition) oder bestimmte ethnische Hintergründe können die Anfälligkeit für einen Deszensus erhöhen​. So wurde in Studien z.B. bei Frauen europäischer Abstammung eine höhere Prolapsprävalenz beobachtet als bei Frauen afrikanischer Herkunft. Neurologische Schädigungen, welche die Innervation der Beckenbodenmuskulatur beeinträchtigen (etwa Läsionen der Pudendus-Nerven oder Rückenmarksverletzungen), können ebenfalls zur Pathogenese beitragen​. Insgesamt entsteht ein Genitaldeszensus meist multifaktoriell durch das Zusammenwirken mehrerer Risikofaktoren auf einem individuell unterschiedlich belastbaren muskulären und faszialen Stützgewebe.

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Ein leichter Deszensus verläuft häufig asymptomatisch und wird oft nur als Zufallsbefund bei gynäkologischen Untersuchungen festgestellt. Mit zunehmender Senkung treten jedoch charakteristische Beschwerden auf. Am häufigsten klagen Patientinnen über ein Druck- und Fremdkörpergefühl im Unterbauch oder in der Vagina – viele beschreiben das Gefühl eines „Ballons“ oder einer Vorwölbung, die bis vor den Scheideneingang treten kann​. Dieses Gefühl verstärkt sich typischerweise im Stehen und gegen Abend, während es im Liegen nachlässt.

Begleitend können Blasenfunktionsstörungen auftreten. Dazu zählen eine Abnahme der Harnstrahlstärke, das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung oder ein Restharngefühl. Mitunter kommt es auch zu Harninkontinenz (häufig Stressinkontinenz), wobei dies paradoxerweise durch den Deszensus zunächst kaschiert sein kann – ein höhergradiger Vorfall kann die Harnröhre abknicken und so eine bestehende Inkontinenz verdecken. Umgekehrt kann nach operativer Korrektur eines Prolapses eine zuvor verborgene Inkontinenz manifest werden. Manche Patientinnen berichten zudem über irritative Beschwerden wie häufigen Harndrang oder wiederkehrende Harnwegsinfekte infolge unvollständiger Entleerung.

Auch darmbezogene Symptome sind möglich, insbesondere bei einer Rektozele (Senkung der hinteren Vaginalwand durch Vorwölbung des Enddarms). Typisch ist ein Obstruktionsgefühl bei der Defäkation: Stuhlentleerungen sind erschwert, die Patientin muss evtl. pressen oder manuell nachhelfen. Das sogenannte “Splinting“ ist ein charakteristisches Verhalten, bei dem die Frau mit den Fingern gegen die hintere Vaginalwand oder das Dammgewebe drückt, um den Stuhlgang zu erleichtern. Zudem können Gefühl einer inkompletten Entleerung oder rektaler Druck auftreten. In schweren Fällen besteht eine begleitende Obstipation.

Sexuelle Funktionsstörungen können durch einen ausgeprägten Deszensus ebenfalls verursacht oder verstärkt werden. Einige Frauen berichten über einen Verlust an sexueller Empfindung oder eine mechanische Behinderung beim Geschlechtsverkehr, wenn z.B. die Vorwölbung stört. Seltener klagen Patientinnen über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) infolge der Senkung – dies tritt eher dann auf, wenn bereits schleimhautulzerative Veränderungen oder begleitende Entzündungen durch einen weit vorfallenden Uterus/Scheidenstumpf bestehen. Wichtig ist: Das Ausmaß der Beschwerden korreliert oft mit dem Schweregrad des Prolapses. Meist treten deutliche Symptome erst ab einem Prolapsstadium II–III auf, wenn also das Gewebe bis auf Höhe des Hymens oder darüber hinaus gesunken ist​. Bei sehr weit protrudierenden Organen (Totalprolaps) können zudem Komplikationen wie Druckulzera an exponierter Vaginalschleimhaut oder – selten – ein Harnstau der Nieren (Hydronephrose durch Ureterknick) auftreten.

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Die Behandlung des Deszensus richtet sich primär nach dem Beschwerdebild und weniger nach dem objektiven Befund. Asymptomatische oder mild symptomatische Fälle brauchen oft keine interventionelle Therapie. Konservative Maßnahmen stehen initial im Vordergrund​. Hierzu zählen vor allem gezieltes Beckenbodentraining (Physiotherapie) zur Kräftigung der Muskulatur sowie die Anwendung von Pessaren. Ein Pessar (z.B. Ring- oder Würfelpessar) wird in die Vagina eingelegt und kann mechanisch verhindern, dass Organe weiter absinken; es lindert so häufig das Druckgefühl​. Konservative Therapien können die Beschwerden bessern und den Progress verlangsamen, erfordern jedoch Motivation und bei Pessaren eine regelmäßige Reinigung/Wechsel (alle paar Monate, meist durch einen Arzt). Falls die konservative Therapie nicht ausreicht oder der Prolaps sehr ausgeprägt ist, kann eine operative Korrektur erwogen werden​. Gemäß den geltenden Leitlinien sollte eine Operation aber in der Regel nur bei symptomatischem Deszensus erfolgen. Die Auswahl des geeigneten Verfahrens hängt dabei von verschiedenen Faktoren ab, insbesondere davon, welche Kompartimente betroffen sind, wie schwer der Deszensus ist und welche Bedürfnisse die Patientin hat (z.B. Wunsch nach Uteruserhalt).

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